Maatregelen in bijzondere inkomensondersteuning (eigen bijdrage GGZ, Wtcg, CER, verplicht eigen risico, zorgtoeslag)

Deze week een weblog over diverse maatregelen in bijzondere inkomensondersteuning. Deze maatregelen hebben ook consequenties voor de aard van de bevoegdheid bij het verlenen van bijzondere bijstand. Voor wat betreft scholing op dat gebied even dit:

  • 17 september Studiedag Bijzondere bijstand in Utrecht

Eerstelijnspsychologische zorg en de eigen bijdrage
Sinds 1 januari 2008 is vergoeding voor de eerstelijnspsychologische zorg opgenomen in de Zorgverzekeringswet. Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg in de eerste lijn wordt gegeven door psychologen. Artikel 2.4 lid 1 onder d Besluit zorgverzekering bepaalt dat ten hoogste vijf zittingen in aanmerking komen voor vergoeding. Tot 1 januari 2012 kwamen acht zittingen in aanmerking voor vergoeding. Eerstelijnszorg kan ook via een internetbehandelingstraject plaatsvinden (E-health). Bij eerstelijnspsychologische zorg is sprake van diagnostiek en kortdurende, generalistische behandeling van niet complexe psychische stoornissen. Om gebruik te kunnen maken van eerstelijnszorg is in principe geen verwijzing nodig van de huisarts.

De verzekerde betaalt voor de eerstelijns zorg een eigen bijdrage. Artikel 2.3 lid 1 Regeling zorgverzekering bepaalt de hoogte van de eigen bijdrage: € 20 per zitting of € 50 voor een internetbehandeltraject.

Recht op bijzondere bijstand
Op grond van het feit dat een verzekerde in aanmerking komt voor vergoeding van eerstelijnspsychologische zorg op grond van de Zorgverzekeringswet, is afdoende om vast te stellen dat de kosten van de eigen bijdrage uit bijzondere omstandigheden voortvloeiende noodzakelijke kosten zijn (vergelijk CRvB 31-10-2006, AZ1426 WWB).

Beschikt de belanghebbende over een aanvullende (collectieve) ziektekostenverzekering waardoor de kosten van de eigen bijdrage worden vergoed, dan geldt deze verzekering als voorliggende toereikende en passende voorziening (artikel 15 WWB).

Tweedelijnszorg en de eigen bijdrage
Sinds 1 januari 2008 is de tweedelijnszorg (grotendeels) overgeheveld van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg in de tweede lijn wordt gegeven door psychiaters of klinisch psychologen. Tweedelijnszorg wordt vergoed op basis van Diagnose Behandel Combinaties (DBC) en niet (meer) op basis van de aard van de stoornis of het soort therapie, zoals gezinstherapie. In een DBC zijn alle verrichtingen die bij een diagnose en de behandeling horen samengevoegd tot één zorgproduct. In tegenstelling tot de eerstelijnszorg is de omvang van de tweedelijnszorg niet begrensd.

Sinds 1 januari 2012 worden aanpassingsstoornissen niet meer vergoed vanuit de tweedelijnszorg. Bij een aanpassingstoornis gaat het om emotionele en gedragssymptomen in reactie op stressveroorzakende factoren. Denk bijvoorbeeld aan een sterfgeval in de nabije omgeving van iemand. Voor dergelijke stoornissen wordt de eerstelijnszorg toereikend geacht. De zorgverzekeraar moet in de zorgpolis aangeven of een verwijzing van de huisarts noodzakelijk is om gebruik te kunnen maken van tweedelijnszorg. Bij een acute noodzaak is altijd een verwijzing nodig van de huisarts.

Extramurale geneeskundige zorg
De verzekerde van 18 jaar of ouder betaalt voor de extramurale tweedelijns zorg een eigen bijdrage, waarbij de hoogte afhankelijk is van de duur van de behandeling (artikel 2.3 lid 2 Regeling zorgverzekering). De hoogte van de eigen bijdrage is afhankelijk van de omvang van de geneeskundige zorg:

  • € 100 voor een DBC tot honderd minuten
  • € 200 voor een DBC vanaf honderd minuten

Per kalenderjaar betaalt een verzekerde voor de behandeling van extramurale tweedelijnszorg maximaal € 200 eigen bijdrage. Ingeval van crisisopname, zorg bij opname in het kader van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) of bemoeizorg is geen eigen bijdrage verschuldigd voor de tweedelijnszorg.

Intramurale geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
Of de AWBZ of de Zvw van toepassing is voor deze kosten is afhankelijk van de vraag of de verzekerde verblijft in een AWBZ-instelling. Bij voorgezet verblijf (na 365 dagen) valt de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg onder de AWBZ. In overige gevallen is de Zvw van toepassing. De verzekerde betaalt voor verblijf dat noodzakelijk is in verband met de intramurale tweedelijns zorg een eigen bijdrage van € 145 per maand (artikel 2.36a Regeling zorgverzekering).

Recht op bijzondere bijstand
Er is landelijk veel commotie over het hanteren van een eigen bijdrage voor tweedelijns geneeskundige zorg. In de praktijk blijkt veelal dat instellingen de eigen bijdrage voor verzekerden betalen of gemeenten voor deze kosten bijzondere bijstand verlenen.

Op grond van het feit dat een verzekerde in aanmerking komt voor vergoeding van tweedelijns geneeskundige zorg op grond van de Zorgverzekeringswet, is afdoende om vast te stellen dat de kosten van de eigen bijdrage uit bijzondere omstandigheden voortvloeiende noodzakelijke kosten zijn (vergelijk wederom CRvB 31-10-2006, AZ1426 WWB).

Beschikt de belanghebbende over een aanvullende (collectieve) ziektekostenverzekering waardoor de kosten van de eigen bijdrage worden vergoed, dan geldt deze verzekering als voorliggende toereikende en passende voorziening (artikel 15 WWB).

Wetsvoorstel tot wijziging van de Zvw en AWBZ
Thans is een wetsvoorstel aanhangig tot Wijziging van de Zorgverzekeringswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten ter uitvoering van het Begrotingsakkoord 2013 (EK 2011/12, 33 288, C). Het wetsvoorstel voorziet in twee ingrijpende wijzigingen:

  1. de verzachting van de eigen bijdrage voor de tweedelijns geestelijke gezondheidszorg; en
  2. de verhoging van het verplichte eigen risico voor de zorgverzekering en de daarmee samenhangende wijziging voor compensatie eigen risico.

Verder regelt het wetsvoorstel eigen bijdrage van € 7,50 als liggeld in het ziekenhuis en een functiegerichte omschrijving van de aanspraak van de hoorhulpmiddelen, waarvoor de verzekerde een eigen bijdrage is verschuldigd van 25% van de kosten. Daarover een volgende keer meer. De beoogde inwerkingtreding van het wetsvoorstel is 1 januari 2013.

1. Verzachting eigen bijdrage GGZ
Deze maatregel houdt in dat verzekerden voor de zorgverzekering met inkomens van niet meer dan 110% van het sociaal minimum, een tegemoetkoming krijgen in de betaalde eigen bijdrage voor de behandeling in de tweedelijns GGZ. Er bestaat geen recht op de tegemoetkoming bij een toetsingsinkomen van meer dan 110% van het sociaal minimum. Daarvoor is aansluiting gezocht bij de grens voor het recht op categoriale bijzondere bijstand als bedoeld in artikel 35 lid 9 WWB.

Het CAK kent de tegemoetkoming toe en verstrekt de tegemoetkoming. De keuze voor een tegemoetkoming via het CAK maakt het mogelijk om de bovenbedoelde maatregel al in 2013 in te voeren. De aanspraak op de tegemoetkoming is afhankelijk van de draagkracht. Op grond van artikel 1 lid 1 en 3 Awir volgt daaruit dat die wet van toepassing is op de tegemoetkoming. Bij de uitwerking van de verzachting eigen bijdrage GGZ is zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij vergelijkbare regelingen die door het CAK worden uitgevoerd, zoals de Wtcg en de eigen bijdrage voor de AWBZ en Wmo. Dit is het meest helder voor de verzekerden, die vaak van meerdere regelingen gebruik maken, en draagt bij aan de uitvoerbaarheid.

Op grond van artikel 7 lid 1 Awir, wordt bij een verzekerde met een partner zijn eigen toetsingsinkomen en dat van zijn partner in aanmerking genomen. De exacte inkomensgrenzen waarboven geen recht bestaat op de tegemoetkoming, worden bij AMvB vastgesteld evenals het daarbij te hanteren jaar. De mogelijkheid om hierbij van de Awir af te wijken maakt het mogelijk om het inkomensgegeven over een eerder jaar dan het berekeningsjaar te hanteren.

Hoogte van de tegemoetkoming
De hoogte van de toe te kennen tegemoetkoming is het bedrag van de eigen bijdrage die de verzekerde voor de behandeling tweedelijns GGZ heeft betaald. Omdat de maximale eigen bijdrage € 200 bedraagt, is de hoogte van de tegemoetkoming ten hoogste € 200. De verzekerde krijgt alleen een tegemoetkoming voor zorg waarvan de bijbehorende DBC na 31 december 2012 is geopend. Een DBC kan maximaal 365 dagen open staan. Het is daarom mogelijk dat een in het jaar 2013 geopende DBC in 2014 wordt afgesloten. De verzekerde betaalt de eigen bijdrage pas nadat de zorgaanbieder de afgesloten DBC bij zijn zorgverzekeraar heeft gedeclareerd en die zorgverzekeraar die declaratie heeft verwerkt. De zorgverzekeraar verstrekt vervolgens de benodigde gegevens van de verzekerde aan het CAK. Het betreft hier voornamelijk het burgerservicenummer en het bedrag van de betaalde eigen bijdrage voor de tweedelijns GGZ.

Recht op bijzondere bijstand
Hoewel dat in de praktijk niet vaak zal voorkomen, neem ik aan dat belanghebbenden met een hoger inkomen dan 110% van het sociaal minimum en dus geen recht hebben op een tegemoetkoming, in aanmerking kunnen komen voor bijzondere bijstand voor de kosten van de eigen bijdrage.

2. Verhoging verplicht eigen risico
Als tweede regelt het wetsvoorstel een verhoging van het verplicht eigen risico van thans € 220 naar € 350 per 1 januari 2013. Bij het opstellen van het Begrotingsakkoord 2013 heeft de regering er voor gekozen om voor € 800 miljoen te bezuinigen via het eigen risico en compensatie via de zorgtoeslag. Ter compensatie van dat eigen risico wordt de zorgtoeslag met € 560 miljoen verhoogd. Rekening houdend met de budgettaire effecten van de beoogde compensatie via de zorgtoeslag levert een verhoging van het verplicht eigen risico van € 115 een bezuiniging op van € 800 miljoen. De jaarlijkse indexatie van het huidige bedrag van € 220 leidt tot een bedrag van € 235 in 2013. De verhoging met € 115 leidt tot een verplicht eigen risico van € 350. Een verzekerde zal door de verhoging met € 115 naar verwachting gemiddeld € 61 meer kwijt zijn aan het verplichte eigen risico. De nominale premie voor de zorgverzekering zal in verband hiermee naar verwachting met € 61 dalen.

De verhoging van het verplicht eigen risico heeft op basis van het onderhavige wetsvoorstel geen invloed op de hoogte van de CER. De hoogte van de CER bedraagt in 2012 € 85.

Compensatie minimuminkomens
Dit wetsvoorstel regelt wel dat voor eenpersoonshuishoudens met een inkomen tot het wettelijk minimuminkomen de zorgtoeslag met € 115 wordt verhoogd en voor huishoudens met een inkomen tot het minimuminkomen bestaande uit twee verzekerden van 18 jaar of ouder, met € 230. Huishoudens met een inkomen tot het minimuminkomen (verzamelinkomen) worden volledig gecompenseerd voor de verhoging van het verplicht eigen risico. Huishoudens met een inkomen daarboven ontvangen geleidelijk minder zorgtoeslag en dus minder compensatie.

Inkomensafhankelijke tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten
Het recht op een tegemoetkoming op grond van de Wtcg wordt met ingang van het tegemoetkomingsjaar 2012 (uit te betalen in 2013) afhankelijk van draagkracht (Staatsblad 2012, 202). Aanleiding hiervoor zijn onder andere de bezuinigingen en zal het Rijk in 2013 250 miljoen opleveren. In de Wtcg wordt thans geen rekening gehouden met de financiële draagkracht, zoals dat bij diverse regelingen, bijvoorbeeld de zorgtoeslag, het geval is. Het recht op de tegemoetkoming wordt afhankelijk gesteld van het inkomen van de rechthebbende en zijn partner.

Als de rechthebbende nog minderjarig is, is zijn recht op de tegemoetkoming afhankelijk van de hoogte van het inkomen van zijn ouders, dan wel de ouder en diens (nieuwe) partner, die in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA) staan ingeschreven op hetzelfde woonadres. De gekozen grenzen zijn gebaseerd op het jaarlijks bruto modale inkomen. Voor een meerpersoonshuishouden is dat vastgesteld op € 35.100 en voor een eenpersoonshuishouden op 70% daarvan € 24.750.

CER en TOG overhevelen naar de Wtcg?
Demissionair Minister Schippers van VWS informeert de Tweede Kamer per brief over een samenhangende visie op de Wtcg en de CER. Naast de Wtcg en de CER worden ook de Tegemoetkoming voor Ouders van thuiswonende Gehandicapte kinderen (TOG) en de alleenverdienerstoeslag voor ouders van thuiswonende gehandicapte kinderen (het TOG-kopje) hierbij meegenomen. Om de context van de regelingen volledig in perspectief te plaatsen zijn ook de dubbele kinderbijslag (AKW) en de aftrek specifieke zorgkosten opgenomen in de analyse. Omdat het Kabinet demissionair is, wordt in de brief geen standpunt ingenomen over toekomstig te voeren beleid maar om een analyse te schetsen van bovengenoemde regelingen. Uitde brief blijkt dat:

  1. De relatie tussen het ontvangen van de tegemoetkoming Wtcg (resp. CER) en het hebben van meerkosten (resp. volmaken van het eigen risico) is niet eenduidig waardoor de regelingen in zekere zin arbitrair te noemen zijn. Aan de ene kant worden mensen gecompenseerd die geen meerkosten hebben gemaakt (resp. het eigen risico niet hebben vol gemaakt) en aan de andere kant is er een groep mensen die de meerkosten wel heeft gemaakt (resp. het eigen risico heeft vol gemaakt) maar niet wordt bereikt. Deze ongerichtheid maakt dat de regelingen niet meer te volgen zijn voor de burger en bovendien ondoelmatig. Verder zijn beide regelingen vanuit hun open einde systematiek budgettair moeilijk te beheersen. De gevoeligheid voor wijzigingen in de doelgroep als gevolg van veranderingen in de AWBZ, Zvw of Wmo waarop het recht gebaseerd is, maakt de regelingen daarnaast onderhoudsintensief.

  2. De TOG, het TOG-kopje en de dubbele kinderbijslag onderscheiden zich van de CER en de Wtcg doordat de doelgroepen voor deze regelingen goed af te bakenen zijn en vanwege het feit dat deze regelingen door de gebruiker zelf aangevraagd worden. Het gaat om kleine en gerichte regelingen in vergelijking met de Wtcg en CER. Het budgettaire beslag zal de komende jaren naar verwachting nauwelijks toenemen. De fiscale aftrek is niet goed te richten op de specifieke doelgroep, ondanks dat deze door de gebruiker zelf wordt aange-vraagd. De TOG, het TOG-kopje, de dubbele kinderbijslag en de fiscale aftrek vertonen samen met de Wtcg en de CER een onderlinge overlap qua doelgroep en doelstelling. Ze zijn allen gericht op het bieden van een financiële compensatie aan (ouders van) chronisch zieken en gehandicapten voor meerkosten veroorzaakt door een chronische ziekte of beperking. Verdere overlap van deze regelingen met de Wmo, bijzondere bijstand en andere regelingen (zoals de korting op de eigen bijdrage AWBZ/Wmo) is hierbij buiten beschouwing gelaten. Nadere analyse moet uitwijzen in hoeverre er sprake is van gewenste, dan wel ongewenste samenloop.

Aan een volgend kabinet de taak zich verder uit te spreken over de overheveling van de CER en TOG in de Wtcg.

©Ingeborg Lunenburg opleiding + advies

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

*

acht + dertien =